Prístup kinsekticídSieťky proti hmyzu ošetrené chlpmi a implementácia IRS na úrovni domácností prispeli k významnému zníženiu prevalencie malárie hlásenej samotnými ženami v reprodukčnom veku v Ghane. Toto zistenie potvrdzuje potrebu komplexnej reakcie na kontrolu malárie, ktorá prispeje k eliminácii malárie v Ghane.
Údaje pre túto štúdiu pochádzajú z prieskumu Ghana Malaria Indicator Survey (GMIS). GMIS je národne reprezentatívny prieskum, ktorý vykonala ghanská štatistická služba od októbra do decembra 2016. V tejto štúdii sa prieskumu zúčastnili iba ženy v plodnom veku vo veku 15 – 49 rokov. Do analýzy boli zahrnuté ženy, ktoré mali údaje o všetkých premenných.
V štúdii z roku 2016 ghanský MIS použil viacstupňový postup výberu zhlukov vo všetkých 10 regiónoch krajiny. Krajina je rozdelená do 20 tried (10 regiónov a typ bydliska – mestské/vidiecke). Zhluk je definovaný ako sčítacia oblasť (CE) pozostávajúca z približne 300 – 500 domácností. V prvej fáze výberu sa zhluky vyberajú pre každú vrstvu s pravdepodobnosťou úmernou veľkosti. Celkovo bolo vybraných 200 zhlukov. V druhej fáze výberu sa z každého vybraného zhluku náhodne vybral pevný počet 30 domácností bez náhrady. Vždy, keď to bolo možné, sme v každej domácnosti oslovili ženy vo veku 15 – 49 rokov [8]. V počiatočnom prieskume sa opýtalo 5 150 žien. Avšak kvôli neúčinnosti niektorých premenných bolo do tejto štúdie zahrnutých celkovo 4 861 žien, čo predstavuje 94,4 % žien vo vzorke. Údaje zahŕňajú informácie o bývaní, domácnostiach, charakteristikách žien, prevencii malárie a znalostiach o malárii. Údaje boli zhromaždené pomocou systému počítačom asistovaného osobného rozhovoru (CAPI) na tabletoch a papierových dotazníkoch. Správcovia údajov používajú na úpravu a správu údajov systém Census and Survey Processing (CSPro).
Primárnym výsledkom tejto štúdie bola subjektívne hlásená prevalencia malárie u žien vo fertilnom veku 15 – 49 rokov, definovaná ako ženy, ktoré uviedli, že mali aspoň jednu epizódu malárie počas 12 mesiacov predchádzajúcich štúdii. To znamená, že subjektívne hlásená prevalencia malárie u žien vo veku 15 – 49 rokov bola použitá ako náhrada skutočnej pozitivity RDT alebo mikroskopie malárie u žien, pretože tieto testy neboli v čase štúdie u žien dostupné.
Intervencie zahŕňali prístup domácností k sieťkam ošetreným insekticídmi (ITN) a používanie IRS v domácnostiach počas 12 mesiacov predchádzajúcich prieskumu. Rodiny, ktoré dostali obe intervencie, boli považované za spojené. Domácnosti s prístupom k sieťkam ošetreným insekticídmi boli definované ako ženy žijúce v domácnostiach, ktoré mali aspoň jednu sieťku ošetrenú insekticídom, zatiaľ čo domácnosti s IRS boli definované ako ženy žijúce v domácnostiach, ktoré boli ošetrené insekticídmi v priebehu 12 mesiacov pred prieskumom žien.
Štúdia skúmala dve široké kategórie mätúcich premenných, a to charakteristiky rodiny a individuálne charakteristiky. Zahŕňa charakteristiky domácností: región, typ bydliska (vidiek-mesto), pohlavie hlavy domácnosti, veľkosť domácnosti, spotrebu elektriny v domácnosti, druh paliva na varenie (tuhé alebo netuhé), materiál hlavnej podlahy, materiál hlavnej steny, materiál strechy, zdroj pitnej vody (vylepšený alebo nevylepšený), typ toalety (vylepšená alebo nevylepšená) a kategóriu bohatstva domácnosti (chudobná, stredná a bohatá). Kategórie charakteristík domácností boli zaznamenané podľa štandardov DHS v správach GMIS z roku 2016 a Ghana Demographic Health Survey (GDHS) z roku 2014 [8, 9]. Medzi zohľadnené osobné charakteristiky patril aktuálny vek ženy, najvyššia úroveň vzdelania, tehotenský stav v čase rozhovoru, stav zdravotného poistenia, náboženstvo, informácie o vystavení malárii počas 6 mesiacov pred rozhovorom a úroveň vedomostí ženy o problematike malárie. Na posúdenie vedomostí žien bolo použitých päť otázok týkajúcich sa vedomostí, vrátane vedomostí žien o príčinách malárie, príznakoch malárie, metódach prevencie malárie, liečby malárie a povedomia o tom, že malária je hradená z Národného systému zdravotného poistenia Ghany (NHIS). Ženy, ktoré dosiahli skóre 0 – 2, boli považované za ženy s nízkymi vedomosťami, ženy s skóre 3 alebo 4 boli považované za ženy s priemernými vedomosťami a ženy s skóre 5 boli považované za ženy s úplnými vedomosťami o malárii. V literatúre sa individuálne premenné spájajú s prístupom k sieťam ošetreným insekticídmi, IRS alebo prevalenciou malárie.
Charakteristiky žien boli zhrnuté pomocou frekvencií a percent pre kategorické premenné, zatiaľ čo spojité premenné boli zhrnuté pomocou priemerov a štandardných odchýlok. Tieto charakteristiky boli agregované podľa statusu intervencie, aby sa preskúmali potenciálne nerovnováhy a demografická štruktúra, ktoré naznačujú potenciálne mätúce skreslenie. Na opis prevalencie malárie hlásenej ženami a pokrytia dvoch intervencií podľa geografickej polohy boli použité kontúrové mapy. Na posúdenie súvislosti medzi prevalenciou malárie hlásenou ženami a prístupom k intervenciám a kontextovými charakteristikami bol použitý Scott Rao chí-kvadrát test, ktorý zohľadňuje charakteristiky dizajnu prieskumu (t. j. stratifikáciu, zhlukovanie a váhy vzorky). Prevalencia malárie hlásená ženami bola vypočítaná ako počet žien, ktoré prekonali aspoň jednu epizódu malárie počas 12 mesiacov pred prieskumom, vydelený celkovým počtom oprávnených žien, ktoré boli podrobené skríningu.
Na odhad vplyvu prístupu k intervenciám na kontrolu malárie na prevalenciu malárie hlásenú samotnými ženami16 bol použitý modifikovaný vážený Poissonov regresný model po úprave o inverznú pravdepodobnosť váh liečby (IPTW) a váhy prieskumu pomocou modelu „svy-linearizácie“ v Stata IC. (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Inverzná pravdepodobnosť váhy liečby (IPTW) pre intervenciu „i“ a ženu „j“ sa odhaduje ako:
Konečné váhové premenné použité v Poissonovom regresnom modeli sa potom upravia takto:
Medzi nimi je \(fw_{ij}\) konečná váhová premenná jednotlivca j a intervencie i, \(sw_{ij}\) je váha vzorky jednotlivca j a intervencie i v GMIS 2016.
Príkaz „margins, dydx (intervention_i)“ po odhade v programe Stata sa potom použil na odhad marginálneho rozdielu (účinku) intervencie „i“ na prevalenciu malárie hlásenú samotnými ženami po prispôsobení modifikovaného váženého Poissonovho regresného modelu kontrole. Všetky pozorované mätúce premenné boli následne použité na odhad marginálneho rozdielu (účinku) intervencie „i“ na subjektívne hlásenú prevalenciu malárie u žien.
Ako analýzy citlivosti boli použité aj tri rôzne regresné modely: binárna logistická regresia, pravdepodobnostná regresia a lineárna regresia na odhad vplyvu každého zásahu na kontrolu malárie na prevalenciu malárie hlásenú samotnými ghanskými ženami. Pre všetky bodové odhady prevalencie, pomery prevalencie a odhady účinku boli odhadnuté 95 % intervaly spoľahlivosti. Všetky štatistické analýzy v tejto štúdii boli považované za významné na hladine alfa 0,050. Na štatistickú analýzu bol použitý softvér Stata IC verzie 16 (StataCorp, Texas, USA).
V štyroch regresných modeloch nebola prevalencia malárie hlásená samotnými ženami, ktoré dostávali ITN aj IRS, významne nižšia v porovnaní so ženami, ktoré dostávali iba ITN. Navyše, v konečnom modeli ľudia užívajúci ITN aj IRS nepreukázali významné zníženie prevalencie malárie v porovnaní s ľuďmi užívajúcimi iba IRS.
Vplyv prístupu k protimalarickým intervenciám na prevalenciu malárie hlásenú ženami podľa charakteristík domácností
Vplyv prístupu k intervenciám na kontrolu malárie na prevalenciu malárie u žien podľa vlastných hlásení podľa charakteristík žien.
Balík stratégií prevencie prenášačov malárie pomohol výrazne znížiť prevalenciu malárie hlásenú samotnými ženami v Ghane v reprodukčnom veku. Prevalencia malárie hlásená samotnými ženami sa znížila o 27 % u žien používajúcich sieťky na postele ošetrené insekticídmi a IRS. Toto zistenie je v súlade s výsledkami randomizovanej kontrolovanej štúdie, ktorá preukázala výrazne nižšiu mieru pozitivity testu DT na maláriu medzi používateľmi IRS v porovnaní s používateľmi, ktorí IRS nepoužívajú, v oblasti s vysokou endemicitou malárie, ale vysokými štandardmi prístupu k informovaným telovým sieťam (ITN) v Mozambiku [19]. V severnej Tanzánii sa sieťky na postele ošetrené insekticídmi a IRS skombinovali, aby sa výrazne znížila hustota hmyzu Anopheles a miera očkovania proti hmyzu [20]. Integrované stratégie kontroly prenášačov podporuje aj prieskum populácie v provincii Nyanza v západnej Keni, ktorý zistil, že postrekovanie v interiéri a sieťky na postele ošetrené insekticídmi boli účinnejšie ako insekticídy. Táto kombinácia môže poskytnúť dodatočnú ochranu pred maláriou. Integrované siete sa posudzujú samostatne [21].
Táto štúdia odhadla, že 34 % žien malo maláriu v priebehu 12 mesiacov predchádzajúcich prieskumu s 95 % intervalom spoľahlivosti 32 – 36 %. Ženy žijúce v domácnostiach s prístupom k sieťkam na postele ošetreným insekticídmi (33 %) mali výrazne nižšiu mieru výskytu malárie hlásenú samotnými ženami ako ženy žijúce v domácnostiach bez prístupu k sieťkam na postele ošetreným insekticídmi (39 %). Podobne ženy žijúce v postriekaných domácnostiach mali mieru prevalencie malárie hlásenú samotnými ženami 32 % v porovnaní s 35 % v domácnostiach bez postriekania. Toalety neboli zlepšené a hygienické podmienky sú zlé. Väčšina z nich je vonku a hromadí sa v nich špinavá voda. Tieto stojaté, znečistené vodné plochy poskytujú ideálne živnú pôdu pre komáre Anopheles, hlavného prenášača malárie v Ghane. V dôsledku toho sa toalety a hygienické podmienky nezlepšili, čo priamo viedlo k zvýšenému prenosu malárie v rámci populácie. Malo by sa zintenzívniť úsilie o zlepšenie toaliet a hygienických podmienok v domácnostiach a komunitách.
Táto štúdia má niekoľko dôležitých obmedzení. Po prvé, štúdia použila údaje z prierezového prieskumu, čo sťažuje meranie kauzality. Na prekonanie tohto obmedzenia boli na odhad priemerného liečebného účinku intervencie použité štatistické metódy kauzality. Analýza sa prispôsobuje zaradeniu do liečby a používa významné premenné na odhad potenciálnych výsledkov pre ženy, ktorých domácnosti intervenciu absolvovali (ak by sa intervencia neuskutočnila), a pre ženy, ktorých domácnosti intervenciu absolvovali.
Po druhé, prístup k sieťkam na posteľ ošetreným insekticídmi nemusí nevyhnutne znamenať používanie sieťok ošetrených insekticídmi, preto je pri interpretácii výsledkov a záverov tejto štúdie potrebná opatrnosť. Po tretie, výsledky tejto štúdie o samostatne hlásenej malárii u žien sú ukazovateľom prevalencie malárie u žien za posledných 12 mesiacov, a preto môžu byť skreslené úrovňou vedomostí žien o malárii, najmä nezistenými pozitívnymi prípadmi.
Štúdia napokon nezohľadnila viacero prípadov malárie na účastníka počas referenčného obdobia jedného roka, ani presné načasovanie epizód malárie a intervencií. Vzhľadom na obmedzenia observačných štúdií budú pre budúci výskum dôležitým faktorom rozsiahlejšie randomizované kontrolované štúdie.
Domácnosti, ktoré dostali ITN aj IRS, mali podľa vlastného hlásenia nižšiu prevalenciu malárie v porovnaní s domácnosťami, ktoré nedostali žiadnu z intervencií. Toto zistenie podporuje výzvy na integráciu úsilia o kontrolu malárie s cieľom prispieť k eliminácii malárie v Ghane.
Čas uverejnenia: 15. októbra 2024